CALCULS URINAIRES CHEZ LES CHIENS :APERÇU
1. Familiarisez-vous avec les symptômes des calculs urinaires chez le chien et réagissez rapidement si vous les voyez.
2. Demandez une culture d'urine et un test de sensibilité pour vérifier l'infection, même si votre vétérinaire ne pense pas que ce soit nécessaire.
3. Encouragez votre chien à boire plus d'eau et donnez-lui de fréquentes occasions d'uriner.
4. Ne vous attendez pas à ce qu'un régime pauvre en protéines guérisse ou prévienne les calculs de struvite.
5. Apprenez à tester le pH de votre chien pour vérifier les infections récurrentes des voies urinaires.
Les humains ne sont pas les seuls à avoir des calculs rénaux et vésicaux. Nos chiens développent également ces conditions douloureuses et dangereuses. Mais une grande partie de ce qui est dit et fait sur la maladie des calculs urinaires canins (également connue sous le nom de calculs vésicaux, lithiase urinaire, calculs urinaires, calculs urétéraux, calculs urinaires, calculs urétéraux ou calculs urinaires), y compris ses causes et son traitement, est soit incorrect , inefficaces ou potentiellement nocifs. Voici les informations dont vous avez besoin pour prendre des décisions éclairées concernant les calculs urinaires de chien au nom de votre meilleur ami.
La plupart des urolithes canins, ou calculs vésicaux, se répartissent en six catégories, en fonction de leur composition minérale :
• Phosphate de magnésium et d'ammonium (également appelé struvites)
• Oxalate de calcium
• urate d'ammonium ou acide urique
• Cystine
• Phosphate de calcium
• Silice
Il existe également des pierres composées ou mixtes constituées d'un noyau minéral entouré de plus petites quantités d'un autre minéral, le plus souvent un noyau de struvite entouré de phosphate de calcium. Dans les rapports vétérinaires, les termes pierre, urolith et calcul (son pluriel est calcul) sont utilisés comme synonymes.
Étant donné que différentes pierres nécessitent un traitement entièrement différent - et souvent un traitement complètement opposé - il est essentiel d'identifier avec précision le type de pierre. Sans enlever une pierre, il n'y a aucun moyen de savoir avec certitude, mais une bonne estimation peut être faite en fonction du pH urinaire; l'âge, la race et le sexe du chien; type de cristaux, s'il y en a; densité radiographique (la qualité de la visibilité des calculs aux rayons X) ; si l'infection est présente; et certaines anomalies des tests sanguins.
Entre 1981 et 2007, le Minnesota Urolith Center du College of Veterinary Medicine de l'Université du Minnesota a analysé 350 803 urolithes canins. Le pourcentage le plus élevé provenait des races mixtes (25%), des Schnauzers miniatures (12%), des Shih Tzu (9%), des Bichons Frises (7%), des Cocker Spaniels (5%) et des Lhassa Apsos (4%). Les 38 % restants ont été prélevés sur 154 races différentes.
Des études vétérinaires menées dans le monde entier sur des millions de calculs urinaires montrent des données démographiques similaires. Bien que les calculs rénaux et vésicaux puissent affecter les chiens des deux sexes, de toutes races et de tous âges, les plus à risque sont les petites, les femelles, âgées de 4 à 8 ans et sujettes aux infections de la vessie. Bien que les chiens mâles développent moins de calculs, la condition est plus dangereuse pour eux en raison de leur anatomie. Les calculs sont plus susceptibles de provoquer des blocages dans l'urètre plus long et plus étroit de l'homme.
En 1981, 78 % de tous les urolithes testés au Minnesota Urolith Center étaient des struvites et seulement 5 % étaient des calculs d'oxalate de calcium, mais en 2006, l'occurrence de struvite était tombée à 39 %, tandis que l'incidence des calculs d'oxalate de calcium était passée à 41 %. Les chercheurs qui étudient la tendance n'ont pas découvert la raison du changement, mais explorent les facteurs de risque démographiques tels que la race, l'âge, l'anatomie du sexe et la prédisposition génétique, ainsi que les facteurs de risque environnementaux tels que les sources de nourriture, d'eau, l'exposition à certains médicaments et la vie. conditions.
Pierres vésicales chez le chien
Lorsque des calculs vésicaux se forment, leurs minéraux se précipitent dans l'urine sous forme de cristaux microscopiques. Si les cristaux s'unissent, ils forment de petits grains de matière ressemblant à du sable. Une fois que les grains se sont développés, des précipitations supplémentaires peuvent amener les cristaux à adhérer ensemble, créant des pierres. Certaines pierres mesurent jusqu'à 3 ou 4 pouces de diamètre. Les problèmes se développent lorsque les calculs interfèrent avec la miction.
Certains chiens avec des calculs ne développent jamais de symptômes et leurs calculs ne sont jamais diagnostiqués ou sont découverts lors d'examens physiques de routine lorsque l'abdomen est palpé. Les rayons X, qui peuvent être utilisés pour confirmer le diagnostic, révèlent des calculs sous forme de cercles blancs évidents à moins qu'ils ne soient radiotransparents (invisibles aux rayons X), auquel cas un colorant injecté dans la vessie les rend visibles.
Les symptômes des calculs peuvent inclure du sang dans les urines (hématurie), l'émission fréquente de petites quantités d'urine, des efforts pour produire de l'urine tout en maintenant la position beaucoup plus longtemps que d'habitude, le léchage de la région génitale plus que d'habitude, des mictions douloureuses (le chien glapit de inconfort), urine trouble et nauséabonde pouvant contenir du sang ou du pus, sensibilité dans la région de la vessie, douleur dans le bas du dos, fièvre et léthargie. Si une pierre bloque l'écoulement de l'urine, ses complications peuvent être mortelles.
Lorsqu'une intervention chirurgicale est nécessaire, les urolithes sont retirés par une cystotomie, une procédure qui ouvre la vessie. Les calculs logés dans l'urètre peuvent être évacués dans la vessie et retirés. Les calculs suffisamment petits pour passer dans l'urine peuvent être retirés au cours d'une procédure non chirurgicale appelée urohydropropulsion. Un cathéter est utilisé pour remplir la vessie du chien sous sédation avec une solution saline et la vessie est pressée pour expulser les calculs à travers l'urètre. D'autres procédures sont utilisées pour les cas plus compliqués.
Tous les chiens qui ont formé un urolith sont considérés comme à risque accru de récidive. Selon Dennis J. Chew, dans un article présenté au Small Animal Proceedings Symposium 2004 de l'American College of Veterinary Surgeons, "L'eau peut être le nutriment le plus important pour prévenir la récurrence des urolithes. L'augmentation de la consommation d'eau est la pierre angulaire du traitement de la lithiase urinaire en médecine humaine et vétérinaire. L'augmentation de la consommation d'eau pour diluer l'urine et augmenter la fréquence des mictions est une partie importante du traitement. La diminution de la concentration de minéraux potentiellement responsables de la formation de calculs dans l'urine et l'augmentation de la fréquence des mictions sont les éléments clés de la thérapie pour réduire le risque de formation d'un nouvel urolith. »
Il est facile d'intéresser la plupart des chiens à boire plus de liquides en s'assurant que de l'eau plate est disponible à tout moment, en ajoutant du bouillon et d'autres exhausteurs de goût à l'eau dans un bol supplémentaire et en ajoutant de l'eau ou du bouillon à la nourriture. La possibilité d'uriner plusieurs fois par jour est tout aussi importante. Des pierres et des cristaux se forment dans l'urine sursaturée, ce qui peut se produire lorsque les chiens doivent retenir leur urine pendant de longues périodes.
Ce mois-ci, nous discuterons des urolithes de struvite. Les urolithes d'oxalate de calcium seront abordés dans le prochain numéro.
Pierres de struvite chez le chien
Les urolithes de struvite appartiennent à la catégorie des phosphates de magnésium et d'ammonium (MAP). Les struvites sont également connues sous le nom d'urolithes à triple phosphate, un terme datant d'une ancienne hypothèse incorrecte selon laquelle l'ion phosphate du cristal de struvite était lié à trois ions positifs au lieu de seulement le magnésium et l'ammonium. Bien que les struvites puissent se développer dans les reins, où elles sont appelées néphrolithes, la grande majorité sont des calculs vésicaux. Environ 85 % de tous les calculs de struvite se trouvent chez les chiennes et seulement 15 % chez les mâles.
Les calculs de struvite se forment généralement lorsque de grandes quantités de cristaux sont présentes en combinaison avec une infection des voies urinaires par des bactéries productrices d'uréase telles que Staphylococcus ou Proteus. L'uréase est une enzyme qui catalyse l'hydrolyse de l'urée, formant de l'ammoniac et du dioxyde de carbone. Il contribue à la formation de calculs de struvite ainsi qu'à une urine alcaline (pH élevé).
Les soignants et les vétérinaires souhaitent évidemment prévenir et traiter au mieux les struvites. Mais ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas est un sujet de confusion.
Faits ou fiction ?
Tous les énoncés suivants sont crus par de nombreux vétérinaires et leurs clients. Pourtant, aucun d'entre eux n'est vrai. Lequel avez-vous déjà entendu ?
1. Les cristaux de struvite urinaires représentent une maladie et nécessitent un traitement.
2. Les cristaux de struvite nécessitent un changement de régime, généralement un régime sur ordonnance comme c/d, u/d ou s/d.
3. Les chiens sujets à la formation de calculs de struvite doivent suivre un régime alimentaire spécial à vie.
4. Le traitement le plus important pour les chiens ayant des antécédents de calculs de struvite est un régime pauvre en protéines.
Voici pourquoi ces croyances courantes sont des idées fausses :
1. La présence de cristaux de struvite urinaire à elle seule ne représente pas une maladie et ne nécessite pas de traitement. Ces cristaux peuvent être trouvés dans l'urine d'environ 40 à 44% de tous les chiens en bonne santé et ne sont pas préoccupants à moins qu'ils ne soient accompagnés de signes d'infection des voies urinaires. Selon le Merck Veterinary Manual (2005), « des cristaux de struvite sont couramment observés dans l'urine canine et féline. La cristallurie de struvite chez le chien n'est pas un problème à moins qu'il n'y ait une infection bactérienne des voies urinaires concomitante avec un microbe producteur d'uréase. Sans infection, les cristaux de struvite chez le chien ne seront pas associés à la formation d'urolithes de struvite. » (Notre emphase.)
La question clé est de savoir si votre chien en cristal de struvite a une infection des voies urinaires. Les chercheurs estiment que plus de 98 % de tous les calculs de struvite sont associés à une infection. Le fait de ne pas éradiquer l'infection d'origine et de prévenir de nouvelles infections bactériennes est la principale raison pour laquelle les urolithes de struvite se reproduisent. Un taux de récidive de 21 % a été enregistré dans une étude, mais le risque peut être considérablement réduit grâce à une surveillance accrue et à un traitement antimicrobien approprié. Dans une étude, des chiens ont été infectés par une infection expérimentale des voies urinaires à staphylocoque, et leurs struvites induites par l'infection ont grossi suffisamment pour être visibles sur les radiographies en deux à huit semaines.
2. Les cristaux de struvite ne nécessitent pas de changement de régime alimentaire. Étant donné que les cristaux de struvite ne posent pas de problème à moins que le chien n'ait une infection des voies urinaires, aucun traitement n'est requis pour les cristaux, y compris des changements alimentaires. Si le chien a une infection des voies urinaires, une nourriture pour chien sur ordonnance ne la guérira pas.
Si votre vétérinaire trouve des cristaux de struvite dans l'urine et suggère un changement de régime, vous feriez bien de trouver un nouveau vétérinaire. Vous devez vous demander sur combien d'autres choses il est mal informé. Il ne s'agit pas seulement de ne pas suivre les nouvelles recherches; cette recommandation est tout simplement fausse.
3. Les chiens sujets à la formation de calculs de struvite ne doivent pas suivre un régime spécial à vie. Les struvites se forment presque toujours à cause d'infections, pour lesquelles les chiens ayant des antécédents de calculs doivent être étroitement surveillés et correctement traités. Aucun changement alimentaire à long terme n'est nécessaire, et un régime alimentaire spécial n'empêchera pas la formation de struvites induites par l'infection. Cependant, des changements à court terme peuvent aider à accélérer la dissolution des calculs.
4. Les régimes pauvres en protéines n'empêchent pas la formation de calculs. Un régime pauvre en protéines peut accélérer la dissolution des calculs de struvite - lorsqu'il est accompagné d'un traitement antibiotique approprié - mais il n'est pas nécessaire pour la prévention de la formation de struvite chez les chiens qui sont sujets à ce problème. Pour presque tous les chiens, le contrôle des infections empêchera la formation de plus de calculs.
« Struvites stériles »
Tous les calculs de struvite ne sont pas causés par Staphylococcus , Protée , ou d'autres bactéries. Entre 1 et 2 % des struvites sont dites stériles car elles n'impliquent pas d'infection. Ils sont également connus sous le nom de struvites métaboliques.
Ces calculs sont traités à peu près de la même manière que les struvites induites par une infection, et ils ont tendance à se dissoudre plus rapidement. Les acidifiants urinaires peuvent être utilisés pour aider à dissoudre les struvites stériles, et suivre un régime pauvre en protéines peut aider à accélérer leur dissolution.
Plusieurs rapports dans la littérature vétérinaire décrivent la dissolution spontanée d'urolithes stériles de struvite en deux à cinq mois chez des chiens nourris avec un régime d'entretien, démontrant que ces calculs peuvent disparaître en peu de temps sans l'utilisation d'un régime calculolytique.
Pour prévenir la formation de futures struvites stériles, les méthodes les plus efficaces semblent être l'acidification urinaire et l'augmentation de l'apport hydrique. L'acide aminé dl-méthionine, disponible sous forme de comprimés, est couramment utilisé en cas de besoin pour maintenir l'acide urinaire. Il n'aidera pas et ne doit pas être administré aux chiens qui forment des struvites induites par une infection.
La recommandation conventionnelle pour le traitement et la prévention des struvites stériles est de nourrir un régime à teneur réduite en phosphore et en magnésium, mais on peut se demander si cela est nécessaire tant que l'urine est maintenue légèrement acide (à un pH inférieur à 7,0) et que le chien est encouragé à boire plus et avoir amplement la possibilité d'éliminer afin d'éviter une urine sursaturée.
Même si un régime à base de viande est riche en phosphore, la viande a un effet acidifiant sur l'urine et peut donc être bénéfique pour la prévention des struvites stériles ainsi que pour fournir une nutrition plus complète sous une forme que le chien apprécie le plus.
L'amidon et les fibres alimentaires stimulent potentiellement la formation de cristaux de struvite, donc la réduction des glucides alimentaires aide à prévenir la formation d'urolithes de struvite.
L'essentiel sur les régimes pauvres en protéines pour chiens
Plusieurs aliments pour chiens sur ordonnance sont commercialisés comme traitement des cristaux de struvite et des calculs de struvite. Ceux-ci sont appelés aliments ou régimes calculolytiques, et presque tous sont sévèrement restreints en protéines, en phosphate, en magnésium, fortement acidifiants et complétés par du sel pour augmenter la soif et la consommation de liquide du patient.
Bien qu'un régime pauvre en protéines ne soit pas nécessaire pour dissoudre les calculs de struvite, il peut accélérer leur dissolution (lorsqu'il est accompagné d'un traitement antibiotique approprié). Les protéines fournissent de l'urée, que les bactéries convertissent ou "hydrolysent" en ammoniac, l'un des éléments constitutifs de la struvite. Cependant, cette approche n'est pas une solution à long terme et n'empêchera pas la formation de calculs induits par l'infection. Donner un régime pauvre en protéines à un chien adulte pour aider à dissoudre les calculs est acceptable pendant de courtes périodes. Cependant, comme ils ne sont pas complets sur le plan nutritionnel, les aliments à faible teneur en protéines sont nocifs pour les chiens adultes s'ils sont utilisés pendant plus de quelques mois, et ils ne doivent jamais être donnés aux chiots.
S'il n'y a pas de calculs, il n'y a aucune raison de suivre un régime pauvre en protéines. Selon le Dr Chew, "Aucune étude n'existe pour montrer qu'un régime alimentaire spécifique est utile pour prévenir le développement de calculs liés à une infection."
En général, les avantages d'un régime à base de viande l'emportent largement sur les risques posés par la génération d'ammoniac par les protéines. De plus, en donnant à votre chien un régime fait maison d'ingrédients frais, vous pouvez fournir une nourriture de meilleure qualité et bien plus au goût de votre chien que les régimes qui sortent des boîtes ou des emballages.
D'autres stratégies d'alimentation pour animaux de compagnie sur ordonnance - telles que maintenir une alimentation pauvre en fibres afin que les liquides ne soient pas perdus dans les intestins, utiliser des ingrédients hautement digestibles pour la même raison et augmenter l'apport hydrique du chien en ajoutant du sel à l'alimentation - peuvent être mieux réalisées. avec une alimentation préparée à la maison et des techniques de gestion qui encouragent le chien à boire plus d'eau. Plus l'urine est concentrée, plus elle devient saturée de minéraux qui peuvent précipiter, donc des liquides supplémentaires, qui diluent l'urine, réduisent le risque.
Les acidifiants urinaires ne sont pas utilisés pour dissoudre ou prévenir les calculs causés par les infections des voies urinaires, car l'acidification n'aide pas lorsqu'une infection est présente.
L'importance de la culture urinaire et des tests de sensibilité
Il est important de savoir que l'analyse d'urine ne peut pas toujours détecter une infection de la vessie. l'analyse d'urine peut sembler normale jusqu'à 20 % du temps lorsqu'une infection des voies urinaires est présente.
Pour cette raison, si votre chien présente des signes possibles d'infection, vous devez demander une « culture urinaire et un test de sensibilité ». Cela permettra de vérifier le diagnostic (dans certains cas, le problème est autre qu'une infection) et, s'il s'agit d'un infection, il révélera quel antibiotique sera le plus efficace pour le traitement. L'utilisation d'un antibiotique inefficace nuit non seulement au patient en retardant le traitement approprié, mais contribue également à la propagation de bactéries résistantes aux médicaments. L'antibiothérapie doit être poursuivie tant que des calculs de struvite sont présents, car les calculs hébergent des bactéries qui sont libérées lors de la dissolution des calculs.
Les chiens sujets aux infections fréquentes peuvent avoir besoin d'une antibiothérapie plus longue - d'au moins quatre à six semaines - pour éradiquer complètement l'infection. Certains chiens ont besoin d'une antibiothérapie continue ou « pulsée » pour prévenir les infections récurrentes. Quelques-uns peuvent avoir besoin d'une intervention chirurgicale pour corriger les défauts structurels qui les rendent sujets aux infections, comme une vulve en retrait. Cette condition se corrige généralement après les premières chaleurs, mais peut continuer à causer des problèmes aux femelles qui sont stérilisées avant leurs premières chaleurs.
Les bactéries Ureaplasma, qui peuvent causer des calculs de struvite, n'apparaîtront pas sur une culture d'urine régulière, mais vous pouvez demander une culture spéciale pour rechercher ce type de bactérie. Cela doit être fait avant de supposer que les struvites du patient sont stériles (voir « Struvites stériles », page 13) plutôt qu'induites par une infection.
Des tests de suivi montreront si la thérapie que votre chien a reçue, comme les antibiotiques d'un vétérinaire conventionnel ou un traitement alternatif de lutte contre les infections d'un vétérinaire holistique, a été efficace. You want to be sure that the treatment worked and that the infection isn’t coming back. For dogs with a history of forming struvite stones, or who suffer from multiple urinary tract infections, cultures should be repeated a few days after treatment ends and then periodically, such as monthly for a while and then at longer intervals, to be sure the infection is completely cleared.
At-Home Urinary Tract Infection Prevention
To keep your dog healthy, it’s important to prevent the conditions -especially, urinary tract infections -that can lead to stone formation.
Monitoring your dog’s urinary pH at home will alert you to any recurring bladder infection. The numbers refer to acidity and alkalinity, with 7 considered neutral (neither acid nor alkaline). Numbers less than 7 indicate acidity, and the lower the number, the more acid the substance. Numbers greater than 7 indicate alkalinity, and the higher the number, the more alkaline the substance. Most healthy dogs have a neutral to slightly acid urinary pH between 5.5 and 7.0.
Because urinary pH varies throughout the day, test your dog’s urine at the same time each day to determine her “normal”pH. The best time to do this is first thing in the morning, before she eats. Urine should be tested before it hits the ground. You can collect some in a paper cup or simply hold a pH test strip in the stream. An advantage to paper cup collection is that you can also check the urine for blood, cloudiness, and other indications of infection.
The urinary tract infections that cause struvite crystals to become uroliths have an alkalizing effect, raising urinary pH to as much as 8.0 or 8.5. If your dog’s urinary pH jumps from acid to alkaline, contact your veterinarian.
Other preventive measures include giving your dog cranberry capsules, apple cider vinegar, probiotics, and vitamin C.
Cranberry doesn’t cure existing infections, but it mechanically prevents bacteria from adhering to the tissue that lines the bladder and urinary tract. Because they are continuously washed out of the system, bacteria don’t have an opportunity to create new infections. Cranberry capsules are easier to use and more effective than juice, since they are far more concentrated. On product labels, the terms cranberry, cranberry juice, cranberry extract, and cranberry concentrate tend to be used interchangeably.
If your cranberry capsules are a veterinary product, follow label directions. If they’re designed for humans, adjust the dosage for your dog’s weight by assuming that the label dose applies to a human weighing 100-120 pounds. Giving cranberry in divided doses, such as twice or three times during the day, will make this preventive treatment more effective.
Probiotics are the body’s first line of defense against infection, and the more beneficial bacteria in your dog’s digestive tract, the better. Probiotics are routinely used by a growing number of medical doctors and veterinarians to treat urinary tract and vaginal infections in women and pets.
Several brands of probiotics are made especially for dogs. Because antibiotics destroy beneficial as well as harmful bacteria, the use of probiotic supplements after treatment with antibiotics helps restore the body’s population of beneficial bacteria. (See “Probing Probiotics,” WDJ, August 2006 for more information.) Many veterinarians recommend vitamin C for dogs who are prone to bladder infections and struvite stones because of its anti-inflammatory effects. Dogs (unlike humans) manufacture their own vitamin C, but the amount they produce may not meet their needs if they are under stress or fighting infection.
The ascorbate form of vitamin C is most often recommended for dogs, as it may be better absorbed and is less prone to causing gastrointestinal upset. Calcium ascorbate and sodium ascorbate are available in generic forms as a powder, but the most popular form is a product called Ester-C, which contains calcium ascorbate and vitamin C metabolites.
Veterinary recommendations range from 250 mg twice per day for every 15 to 30 pounds of body weight up to a maximum of 1,000 mg twice a day for large dogs. Because vitamin C can cause diarrhea, start with small doses and increase gradually. The maximum amount your dog can tolerate without the diarrhea side effect is called her “bowel tolerance”dose.
The herb uva ursi (Arctostaphylos uva-ursi ) is used in many herbal blends for bladder infections because of its antibacterial properties. Uva ursi is best used for short periods rather than for months at a time as it can irritate the kidneys. The dosage for this herb depends on the individual blend and how it was prepared. Follow label directions for products formulated for dogs; adjust the dosage of products meant for humans by weight, assuming the human’s weight at 100 to 120 pounds.
While adding salt to your dog’s food is an effective way to encourage drinking more fluids for dogs who don’t tend to drink enough, consider switching from refined table salt to unrefined sea salt, which is sold in natural food markets and contains dozens of minerals and trace elements that are not present in refined salt.
Since most homemade diets are low in salt compared to commercial foods, the amount of salt to add will depend on the diet you feed. Start by adding a pinch of salt (small for a small dog, larger for a large dog) to your dog’s food and watch to see if it makes her more thirsty. Increase the amount by a pinch at a time until she is drinking more than usual.
Traditional broth or stock is easy to make at home by simmering chicken, beef, or other bones in water overnight or for 24 to 36 hours. If desired, add carrots and other vegetables. Replace evaporating water as needed. The longer the simmer, the more nutritionally dense the broth and the more interesting it is likely to be to your dog. Broth can be used as a flavor enhancer when strained and added to food or given in addition to water. Be sure to provide plain drinking water at all times.
Struvite stones can make any dog miserable, but by understanding how and why they occur and by taking the preventive measures described here, you can be sure that your dog lives a happy, stone-free life.
Resources
Minnesota Urolith Center at the University of Minnesota College of Veterinary Medicine
pH test strips from Solid Gold Natural Health for Pets
pH test strips from Micro Essential Laboratory
CJ Puotinen is the author of The Encyclopedia of Natural Pet Care and other holistic health books. She lives in Montana, and is a frequent contributor to WDJ.
San Francisco Bay Area resident Mary Straus has spent more than a decade investigating and writing about canine health and nutrition topics for her website, DogAware.com.
